CHIRURGIA DEL GINOCCHIO

CHIRURGIA DELL'ANCA

CHIRURGIA DELLA SPALLA

CHIRURGIA DEL PIEDE

CHIRURGIA DELLA MANO

CHIRURGIA DEL POLSO

CHIRURGIA DELLA

COLONNA VERTEBRALE

LINKS

Patologie Articolari e Chirurgia della Mano

L'epicondilite é l’infiammazione dei tendini e di alcuni muscoli dell'avambraccio che s'inseriscono sulla prominenza ossea situata sul versante laterale del gomito (epicondilo vedi figura). Oltre a questa inserzione muscolare sull'epicondilo più frequentemente colpita dal processo infiammatorio, possono essere coinvolte anche altre strutture anatomiche circostanti ( muscolo supinatore breve, nervo interosseo posteriore, legamento anulare ecc.) possono essere l'origine del dolore sul versante laterale del gomito.

I soggetti più colpiti

Non solo i giocatori di tennis soffrono di questa patologia conosciuta per l’appunto come "gomito del tennista" per un’errata esecuzione del gesto atletico o per l'utilizzo di una racchetta con impugnatura e/o accordatura impropria.in quanto possono essere coinvolti anche altri sportivi, come i golfisti ( a causa dell’impatto con il tappetino sul campo pratica), gli schermitori o addirittura i comuni mortali che lavorano al computer.

L'epicondilite tuttavia non è appannaggio solo gli sportivi. Generalmente le persone colpite dalla malattia svolgono attività lavorative che impongono l'uso frequente e prolungato di strumenti come il martello o il cacciavite, strumenti che implicano continui movimenti del polso e del gomito. Il sollevamento ripetitivo di oggetti, non necessariamente pesanti, con la superficie palmare della mano rivolta verso il basso, può scatenare la malattia.
Da non trascurare anche l’eventualità di una lesione diretta su questa regione anatomica che può determinare un trauma con conseguente danno a carico dell'inserzione muscolare e scatenare i fastidiosi sintomi dell'epicondilite. La fascia di età più colpita risulta essere quella tra i 30 e i 50 anni.

Sintomatologia

• Dolore localizzato sul versante laterale del gomito, talora irradiato distalmente lungo l'avambraccio;

• dolore esacerbato dalle attività lavorative che comportano sforzi eccessivi e reiterati con l'arto superiore. Nei casi più gravi anche la semplice presa o il sollevamento di oggetti leggeri, come ad esempio un piatto può risultare estremamente doloroso;

• la zona colpita corrisponde al versante laterale del gomito e che viene denominato epicondilo laterale che risulta dolente alla semplice palpazione;

• accentuazione del dolore all’estensione del polso o delle le dita contro resistenza;

• in certi casi, quelli più gravi, il dolore insorge anche a riposo limitando ogni movimento del gomito.
   

Diagnosi

Non sempre facile, specialmente nelle forme cronicizzate, oltre agli esami tradizionali (Rx, Eco, EMG) può risultare utile la RMN, o meglio ancora una ARTRO-RMN SCAN per evidenziare sia le strutture periarticolari che endoarticolari, mettendo in particolare evidenza l’ispessimento dei tessuti del menisco omero-radiale talora compresso dalle strutture articolari adiacenti.

Terapia

Riposo articolare ed astensione completa e/o drastica riduzione delle attività che provocano il dolore in associazione a:

• terapia medica antiinfiammatoria (FANS o Cox-2) oppure ciclo di fisioterapia, molto utile la tekarterapia per esempio;

• fascia antibrachiale di cuoio elasticizzato da applicare, durante l'attività lavorativa o sportiva, distalmente all'area dolorosa;

• tutore notturno di posizione che inglobi gomito e polso per ridurre la tensione dei muscoli epicondiloidei;

• infiltrazione con mucopolisaccaridi a basso peso molecolare per migliorare la lubrificazione e diminuire l’infiammazione

• esercizi di allungamento o stretching muscolare ed esercizi di potenziamento dei muscoli estensori risultano importanti per prevenire la recidiva della malattia. Il paziente deve però essere avvertito della possibilità, piuttosto comune, di una recidiva della malattia nell'arco di alcune settimane o mesi.

Nei casi gravi, quando il dolore limita l'attività lavorativa, un'infiltrazione locale di cortisone può risolvere completamente il dolore.

Il trattamento chirurgico risulta necessario solo nel caso il dolore persista per lungo tempo (6-12 mesi) nonostante la terapia medica e fisica. Il trattamento chirurgico può essere eseguito in artroscopia cioé penetrando nell'articolazione con piccoli strumenti chirurgici in grado sia di rimuovere il menisco omero-radiale che di disinserire dall'interno dell'articolazione i muscoli epicondilode, associato a volte ad una artrotomia superselettiva.

Il trattamento riabilitativo postoperatorio consiste in un breve periodo di riposo seguito da esercizi di potenziamento muscolare. Il recupero completo di solito richiede 2-3 mesi.
 

approfondisci l'argomento con il prof.Panfili e prenota una vista specialistica

Il "dito a scatto" é una malattia infiammatoria che colpisce i tendini flessori delle dita.La sottile membrana che circonda tali tendini ha la funzione di garantire lo scorrimento ottimale all'interno di un canale che può essere ispessito nella zona di maggior attrito funzionale in strutture, denominate pulegge di riflessione, che consentono ai tendini di flettere le dita a livello delle articolazioni digitali (vedi fig.A).
 

Qualora una porzione dei tendini si ispessisca per un processo infiammatorio, questi scorrono con fatica all'interno del canale e, a volte, si "bloccano", inceppandosi a livello dell'inizio del canale stesso. Lo scorrimento dei tendini inizialmente avviene appunto a fatica provocando dolore e sensazione di crepitio oppure si può verificare il classico "scatto" (vedi figura b). Con la flesso-estensione delle dita questo passaggio "difficoltoso" si ripete migliaia di volte nel corso della giornata creando le basi dell’infiammazione cronica che scatena il progressivo aumento di volume dei tendini già ingrossati, creandosi così un circolo vizioso che perpetua il processo infiammatorio.
 

Fig. A: Anatomia normale del canale digitale con i tendini flessori, la membrana sinoviale e le pulegge.

Fig. B : il blocco dello scorrimento causato dall'ispessimento dei tendini flessori all'ingresso del canale digitale.
 

Soggetti colpiti

l "dito a scatto" compare il più delle volte spontaneamente, senza causa apparente. A volte può essere secondario a traumi della mano o compare in associazione a malattie come diabete, gotta, morbo di Dupuytren, artrite reumatoide, l'artrosi primaria della mano. L'età più colpita risulta essere tra i 40 e i 60 anni. La malattia può colpire anche i bambini nei primi mesi di vita, solitamente a livello del 1° metatarso del pollice che rimane bloccato in flessione.
 

Sintomatologia

• Il dito a scatto colpisce preferibilmente il pollice, il medio e l'anulare ma a volte anche l'indice e il mignolo.

• DOLORE al semplice movimento digitale che risulta anomalo, a volte è possibile avvertire il tipico "scatto" senza la percezione effettiva del dolore a livello dell'articolazione interfalangea prossimale delle dita o dell'interfalangea del pollice, quindi in una sede distale alla reale sede del problema.

• Lo "scatto" viene percepito di solito al mattino al risveglio allorché le dita appaiono flesse nel palmo e il paziente è costretto a compiere un discreto sforzo per eseguire l'estensione del dito. A volte il paziente deve ricorrere alla mano sana per sbloccare ed estendere il dito stesso. Con il procedere della giornata la sintomatologia gradualmente si attenua per poi ripresentarsi il mattino successivo.

La palpazione nella regione palmare può essere talora dolorosa e spesso rivela la presenza di un nodulo che si muove durante i movimenti del dito. In uno stadio avanzato il dito può risultare bloccato in estensione o flessione a causa di un semplice processo infiammatorio del tessuto sinoviale che circonda il tendine e che viene denominato "tenosinovite". In questo caso talvolta il movimento del dito avviene con un crepitio, ma senza lo "scatto" vero e proprio.
 

L'esame radiografico è necessario per escludere che possano esservi cause ossee al "blocco" dello scorrimento dei tendini. Un esame ecografico può svelare nelle fasi iniziali la semplice tenosinovite.

Terapia

• Tutore notturno di posizione;

• Cicli di fisioterapia;

• Infiltrazioni locali di mucopolisaccaridi a basso peso molecolare ed aminoacidi lubrificativi ed arnica;

• Eccezionalmente infiltrazioni a base di cortisone;

• Terapia medica antiflogistica (FANS o Cox-2).

Nelle fasi iniziali alcuni di questi rimedi possono trovare una giustificazione ma nelle fasi avanzate, quando gli episodi di "blocco" si verificano ogni mattina e anche durante la giornata e la sintomatologia dolorosa diventa ingravescente il trattamento chirurgico.

Trattamento chirurgico

E' il più efficace e consente di risolvere immediatamente il problema evitando il danno progressivo dei tendini. Il trattamento consiste nello sbrigliamento dei tendini tramite l'incisione della porzione prossimale del canale digitale, in pratica della 1° puleggia (Fig. c). L'intervento è sorprendentemente rapido e dura pochi minuti, viene eseguito in anestesia locale ed il paziente può muovere le dita immediatamente dopo l'intervento. A volte può rendersi necessario per alcuni giorni l'utilizzo di una stecca metallica per recuperare l'estensione completa del dito.



Fig. 3: Liberazione dei tendini tramite incisione della 1° puleggia

approfondisci l'argomento con il prof.Panfili e prenota una vista specialistica

Le cisti del polso o "ganglio sinoviale", sono neoformazioni molto comuni a livello dell dorsale e palmare del polso (vedi figure).

< A < B< C

Le cisti gangliari originano con un sottile peduncolo dalle articolazioni profonde del polso (Fig. c). La causa che determina la comparsa delle cisti è ad oggi sconosciuta.

Sintomatologia

Inizialmente alla loro comparsa le cisti possono essere dolorose, per poi successivamente divenire asintomatiche a riposo, generando dolore eventuale solo in occasione di un uso intenso e protratto della mano. Il volume delle cisti gangliari può variare nel tempo e per motivi collegati probabilmente al metabolismo ed all’alimentazione infatti possono talora regrediire completamente per recidivare in seguito.

Diagnosi

Essenzialmente clinica la diagnosi si fonda sulla sede e sulle caratteristiche morfologiche e di consistenza della neoformazione. Il chirurgo della mano può ritenere opportuno consigliare un esame radiografico del polso e della mano per evidenziare eventuali concomitanti problematiche osteo-articolari. A volte, può ritenersi necessario un esame ecografico nelle cisti più piccole o nelle cisti non ancora evidenti clinicamente (cisti occulte) ma sospettate sulla base di una sintomatologia dolorosa a livello del polso.

Terapia

• Incruenta se la cisti non provoca limitazione funzionale e/o dolore e si basa sul semplice controllo clinico della neoformazione;

• aspirazione con ago del liquido: qualora la cisti risultasse dolorosa e limitante nell’espletamento delle attività lavorative o sportive o addirittura non fosse accettata dal paziente stessa;

• polsiera armata che impedisca temporaneamente il movimento articolare del polso, permettendo tuttavia lo svolgimento delle attività manuali quotidiane e delle attività lavorative leggere.

In caso di fallimento bisogna prendere in considerazione il trattamento chirurgico.

Trattamento chirurgico

eseguito in anestesia generale o plessica (anestesia periferica alla base dell'arto) e richiede solitamente un ricovero di un giorno. L'intervento si prefigge di rimuovere completamente la cisti con il suo peduncolo. Questo può richiedere a volte la rimozione di una porzione della capsula articolare del polso. In tal caso può rendersi necessario, dopo l'intervento, l'utilizzo di una polsiera armata da portare per circa due settimane.

In seguito il paziente può iniziare gradualmente a mobilizzare il polso. Dopo l'intervento chirurgico alcuni pazienti possono lamentare per un certo periodo di tempo una lieve dolenzia e una modica tumefazione a livello della cicatrice chirurgica. Tali disturbi consentono tuttavia la ripresa dell'attività lavorativa. Può verificarsi, nel 20-30% dei casi, la possibilità di una recidiva della cisti artrogena a distanza variabile di tempo.

 

approfondisci l'argomento con il prof.Panfili e prenota una vista specialistica

Si tratta di un’infiammazione che prende il nome dal chirurgo svizzero che la descrisse che coinvolge la guaina che riveste due dei tendini (abduttore lungo ed estensore breve del pollice) che provengono dall’avambraccio ed arrivati al polso passano all'interno di una guaina posta alla base del pollice e che consentono il movimento del pollice.

L'infiammazione fa aumentare lo spessore e restringe l'apertura della guaina. Ciò riduce lo spazio a disposizione per lo scorrimento dei tendini, che quindi sviluppano eccessivo attrito a contatto della guaina stessa.

In rosso scuro, il tendine estensore breve, in rosso chiaro il suo muscolo.
In giallo scuro, il tendine abduttore lungo, in giallo chiaro il suo muscolo.
In verde, la guaina ispessita e ristretta.

Cause

Colpisce persone che eseguono movimenti violenti o molto ripetitivi con il polso o in soggetti defedati dal punto di vista nutrizionale. Per questo è frequente nei musicisti, nelle signore dedite al cucito e al ricamo, in chi usa molto il mouse o la tastiera del computer e nelle mamme, specie nell'ultimo periodo dell'allattamento, quando sollevare il bimbo rappresenta un sforzo intenso ed impegnativo. In effetti, all'epoca di De Quervain, questa era conosciuta come la malattia delle balie e delle ricamatrici.

Esiste una discreta possibilità di prevenire la comparsa della malattia, ad esempio evitando di effettuare per ore ed ore lo stesso tipo di movimento, utilizzando posizioni corrette e distribuendo il lavoro, quando possibile, sulle due mani.
 

Sintomatologia

• DOLORE in corrispondenza del margine del polso e lungo la parte dorsale del pollice;

• a volte il dolore si diffonde verso l'avambraccio e peggiora nei movimenti di presa, come nell'aprire un barattolo, strizzare un panno, o girare una chiave;

• altri sintomi possono essere il rigonfiamento della guaina che è di consistenza dura: molti pazienti infatti credono che questo ispessimento sia dovuto alla comparsa di "un ossicino che prima non c'era";

• piuttosto frequente è il formicolio al dorso del pollice provocato dall'irritazione di un piccolo ramo nervoso che decorre sopra la guaina ispessita.

Diagnosi

La diagnosi si basa sulla descrizione dei sintomi, che sono molto caratteristici.

SEGNO DI FINKELSTEIN: si tratta di una prova molto utilizzata che si esegue facendo stringere il pollice all'interno delle altre dita chiuse a pugno e contemporaneamente chiedendo al paziente di inclinare il polso nella direzione opposta a quella del pollice. Questa manovra provoca un intenso dolore nella sede in cui la guaina si è ristretta.

Può essere utile un'ecografia, mentre la radiografia è inutile, poiché non mostra alcuna alterazione.

Terapia incruenta

Nelle fasi iniziali il trattamento è conservativo e consiste nella sospensione temporanea delle attività manuali responsabili dello stimolo meccanico a livello del canale.

Utile il bendaggio contentivo tecnico o l'applicazione di un tutore di posizione che immobilizza il polso e parte del pollice consentendo comunque gran parte delle attività manuali quotidiane. Talora un ciclo di terapia con farmaci anti-infiammatori può mitigare il disturbo.

Possono anche venire impiegati farmaci antinfiammatori naturali quali arnica ed echinacea e/o non-steroidei (FANS o Cox-2) in associazione ad un ciclo di fisioterapia.

Fisiokinesiterapia, abbinata alla tekarterapia, da tentare anche se spesso non sortiscono i risultati sperati. E' possibile inoltre praticare un'infiltrazione di cortisone direttamente nel canale dei tendini infiammati. I trattamenti conservativi elencati risolvono la sintomatologia dolorosa nel 70% dei pazienti.

Terapia chirurgica delle forme avanzate

Qaundo il dolore è intenso e/o persistente o se i disturbi non si risolvono con i farmaci ed il tutore, diventa indicato il trattamento chirurgico.
 

L'intervento, che viene effettuato con l'anestesia di tutto l'arto ed in Day Hospital, ha una durata di circa 15 minuti.
 

L'operazione consiste nell'aprire la guaina tendinea che si è ristretta, così da eliminare l'attrito tra guaina e tendini.
 

Dopo l'intervento la mano ed il pollice vengono immobilizzati in una stecca di gesso o untutore rigido per 10-12 giorni. Trascorso questo tempo vengono asportati i punti e si inizia un breve programma di riabilitazione della mano.
 

Nella foto, la linea di incisione cutanea dell'intervento chirurgico
 

approfondisci l'argomento con il prof.Panfili e prenota una vista specialistica

La malattia di Dupuytren consiste in un ispessimento della fascia palmare, cioè del tessuto interposto tra la cute del palmo della mano e i tendini flessori. Tale ispessimento può dar origine ad una vera e propria corda tesa dal palmo della mano fino alle dita che limita il movimento di estensione di un dito o di più dita rendendo impossibile la completa apertura della mano (Figura A)

A       

  B

Nell'80% dei casi, la M. di Dupuytren, riguarda il sesso maschile, tuttavia è dimostratata dalla clinica una certa predisposizione familiare che può essere favorita e aggravata da lavori manuali pesanti, o da patologie come diabete, alcolismo, o farmaci antipeilettici tipo "Gardenale".

Considerando che la malattia inevitabilmente progredisce e si aggrava, quanto più si interverrà precocemente, tanto più i risultati saranno migliori.

Soggetti più colpiti dalla patologia

Pazienti di sesso maschile. La malattia insorge solitamente all'età di 40 anni e spesso si nota una distribuzione familiare. Alcuni pazienti possono presentare forme più severe e in tal caso l'età di insorgenza è più precoce e la localizzazione diffusa ad entrambe le mani e più raramente ai piedi.

Sintomatologia

La malattia insorge molto lenta e progressiva e si manifesta con la comparsa di una piccola tumefazione d consistenza duro-elastica che tende a divenire un piccolo nodulo fibroso o, a volte, di un'area di retrazione cutanea nel palmo della mano. Tali formazioni compaiono di solito in corrispondenza delle pliche palmari lungo l'asse del 4° o 5° dito.
 

Certi pazienti invece riferiscono solo un iniziale senso di rigidità-fastidio localizzato nel palmo della mano con la tendenza compulsiva di massaggiare la cute palmare, a questa fase clinica segue di solito a distanza di tempo, la comparsa progressiva del nodulo e/o la retrazione cutanea. Con il trascorrere del tempo è possibile riscontrare la formazione di un vero e proprio cordone fibroso teso a caorda d'arco tra il palmo della mano e il dito o le dita colpite. Il paziente inoltre si accorge della malattia quando constata che il palmo della mano non può essere completamente appoggiato a piatto su di una superficie come quella di un tavolo (figura B).

Tale quadro clinico può rimanere invariato per anni ed in pratica arrestarsi definitivamente oppure esaurirsi momentaneamente per evolvere poi progressivamente fino alla retrazione completa di una o più dita nel palmo della mano. Nei casi gravi la retrazione delle dita nel palmo della mano può interferire con le normali attività quotidiane come lavarsi le mani o il viso, indossare guanti o infilare le mani nelle tasche.

Terapia

Trattamento mininvasivo agoassistito

Si tratta di una tecnica mini-invasiva, consiste nella sezione multipla della sclerosi aponeurotica, ispessita e retratta, eseguita con un agosonda basata sulle seguenti fasi:

• Anestesia locale;

• Senza ricovero, in day-hospital;

• Tecnica mini-invasiva, senza apertura delle dita e del palmo della mano: l'ago taglia in sotto-cutaneo la fascia palmare retratta in diversi punti e quindi si allunga normalmente;

• Nessun tempo di cicatrizzazione;

• Minima riabilitazione;

• Nessuna sospensione del lavoro;

• Raramente si utilizzerà un tutore notturno.

Questa tecnica è, purtroppo, molto spesso dimenticata o non conosciuta dagli specialisti, per cui troppi malati non possono beneficiarne.

Trattamento chirurgico classico

• Anestesia generale o loco-regionale del braccio;

• Ricovero ospedaliero per 24~48 ore;

• Larga apertura, unica o multipla, delle dita e del palmo della mano per l'asportazione della fascia palmare ispessita e retratta;

• Cicatrizzazione cutanea di 2 settimane;

• Riabilitazione di 1~2 mesi;

• Utilizzo di tutore notturno per le dita operate;

• Sospensione del lavoro di 1~2 mesi per i lavoratori manuali.

Il trattamento è chirurgico e consiste nell'asportazione della fascia palmare e digitale retratta. Il trattamento viene eseguito in anestesia generale o pelvica (anestesia periferica alla base dell'arto) e richiede solitamente un ricovero di un giorno. La presenza isolata di un nodulo non costituisce un'indicazione all'intervento, ma richiede un periodico controllo da parte di un Chirurgo della Mano. Può risultare utile a tale riguardo segnare su un disegno raffigurante il palmo delle mani la distribuzione delle manifestazioni cutanee iniziali della malattia (Figura C).

C

La retrazione progressiva in flessione di un dito a livello dell'articolazione metacarpofalagea determina una limitazione funzionale della mano tale da giustificare l'intervento chirurgico, considerando anche che, in uno stadio precoce, l'aponevrectomia risulta più semplice. Nelle fasi intermedie o avanzate, quando la retrazione in flessione si verifica anche a livello dell'articolazione interfalangea prossimale coinvolgendo strutture capsulo-legamentose, l'asportazione completa della fascia palmare ed il recupero dell'estensione del dito risulta più difficoltoso e, a volte, può non avvenire completamente. La cute della superficie palmare della mano, rimasta a lungo retratta e spesso sede di macerazione richiede, in alcuni casi, il ricorso a plastiche cutanee per consentire la completa estensione del dito. A distanza variabile di tempo dall'intervento è possibile, anche se raro, avere una recidiva della malattia, cioè il riformarsi di un cordone fibroso a livello dello stesso raggio digitale operato o in altre sedi del palmo della mano.

approfondisci l'argomento con il prof.Panfili e prenota una vista specialistica

La Sindrome del Tunnel Carpale è una malattia causata dalla compressione del nervo mediano, che attraversa il polso all'interno di un canale denominato Tunnel Carpale. Questo nervo controlla la sensibilità del pollice, dell'indice, del medio e di una parte del dito anulare ed i movimenti correlati all'attività sinergica dei piccoli muscoli, chiamati muscoli tenari, situati alla base del pollice ( figura A).

A      B

approfondisci l'argomento con il prof.Panfili e prenota una vista specialistica

Il tunnel Carpale è una regione anatomica circoscritta e ben definita della base del palmo della mano e circoscritta sui tre lati dalle ossa del carpo e sul quarto lato da un legamento molto spesso chiamato Legamento Trasverso del Carpo. Il nervo mediano insieme a nove tendini flessori scorre in questo canale (Figura B).

Cause

La Sindrome del Tunnel carpale è il risultato del conflitto funzionale che si può verificare ogni volta che si produce un aumento di pressione all'interno del canale tale da disturbare l'elemento più debole di questo sistema, ovvero il nervo mediano. Il più delle volte l'aumento di pressione all'interno del canale si verifica per un aumento di volume della membrana che ricopre i tendini flessori, condizione chiamata tenosinovite, lussazioni articolari, fratture del polso che possono peraltro determinare una pressione eccessiva ed un venetuale restringimento dall'esterno del canale responsabile a sua volta di un ulteriore aggravio del regime pressorio presente all'interno del canale stesso.

Soggetti più colpiti

La sindrome del Tunnel Carpale è una malattia molto frequente. Attività lavorative che comportano movimenti ripetitivi delle dita e del polso possono essere la causa della infiammazione dei tendini flessori all'interno del canale e quindi della sofferenza del nervo mediano. Le persone che lavorano al PC spesso lamentano tali sintomi ed in tali casi è utile ricorrere a delle ortesi funzionali.

Le donne vengono colpite frequentemente durante la gravidanza a causa della ritenzione di liquidi che determina un aumento di volume all'interno del canale. I sintomi spesso si risolvono spontaneamente con il termine della gravidanza. Le donne vengono spesso colpite anche nel periodo della menopausa. La comparsa dei sintomi caratteristici della sindrome del Tunnel carpale spesso avviene in concomitanza con un apparecchio gessato applicato per una frattura di polso. Pazienti diabetici o dializzati o con malattie della tiroide o con artrite reumatoide possono sviluppare una Sindrome del Tunnel Carpale, spesso causata proprio da un ispessimento della membrana che ricopre i tendini flessori.

Sintomatologia

Formicolio di solito, più accentuato di notte tanto da risvegliare il paziente e costringerlo a ricercare una posizione del polso e della mano per ridurre il fastidio. Negli stadi più avanzati la perdita di sensibilità e il dolore compaiono anche di giorno in concomitanza con semplici attività quotidiane come guidare l'automobile o leggere un giornale o tenere la cornetta del telefono o in concomitanza con attività lavorative che richiedono movimenti ripetuti di prensione;

Sensazione di bruciore (o dolore) alle prime 3-4 dita della mano, spesso solo al 3° e 4° dito;

Dolore spesso esteso all'avambraccio, talora al braccio e più raramente alla spalla;

RIDUZIONE DELAL FORZA PRENSILE, con difficoltà ad afferrare alcuni oggetti che possono cadere improvvisamente dalle mani;

PERDITA DEL TONO E VOLUME MUSCOLARE; i pazienti possono notare anche una "perdita" della muscolatura alla base del pollice (atrofia tenare). I sintomi possono essere presenti in entrambe le mani, ma solitamente sono peggiori da un lato.

Diagnosi

Oltre che sulla base della storia clinica la diagnosi viene posta con l'ausilio di un esame denominato Elettromiografia (EMG) che consente la registrazione dell'attività dei muscoli e dei nervi. L'esame, della durata di 15 minuti circa, può risultare fastidioso più che doloroso (generalmente meno di quanto s'immagini) ed è solitamente ben tollerato dal paziente che immediatamente dopo può riprendere le normali attività (lavoro, guida, sport...). Altri nervi possono venire valutati con lo stesso esame in modo da essere certi che la sintomatologia riferita dal paziente sia dovuta solo alla compressione nervo mediano al polso e che non sia invece la conseguenza di problemi neurologici generalizzati.

La RMN (artroscan) del polso è utile, così come la RXo del polso, specialmente se si sospettano problemi osteoarticolari a livello del polso.

Terapia chirurgica

La sintomatologia è di solito risolvibile chirurgicamente, comunque negli stadi iniziali e lievi, può essere talora risolta incruentemente. L'identificazione e il trattamento medico dell'eventuale malattia di base, il cambiamento di una gestualità lavorativa particolare, l'utilizzazione di un tutore rigido (polsiera armata, per garantire una postura corretta del polso in posizione di riposo durante l'attività lavorativa, possono rivelarsi utili per ridurre la compressione sul nervo mediano.
 

Terapia endoscopica

In casi selezionati, eseguiamo con successo anche la tecnica per via endoscopia, che consiste nel praticare una piccola incisione sul versante palmare de polso attraverso la quale viene introdotta all'interno del tunnel carpale una sonda a fibre ottiche che consente di visualizzare il legamento trasverso e, contemporaneamente, di sezionarlo decomprimendo il nervo.

La durata dell’intervento è breve e viene di solito eseguito in anestesia locale e in regime di day-hospital così che il paziente potrà tornare alla propria abitazione il giorno stesso. Il paziente deve iniziare immediatamente a muovere le dita.

La ripresa di attività manuali leggere come vestirsi, mangiare e l'igiene personale avviene entro una settimana dall'intervento.
 

L'utilizzo completo della mano operata avviene nel giro di 4-6 settimane. Il trattamento chirurgico determina di solito la scomparsa immediata del formicolio notturno. Può residuare, tuttavia, per alcune settimane o, a volte, anche per mesi una dolenza localizzata a livello della cicatrice palmare che può apparire arrossata ed indurita. Tali disturbi sono destinati comunque a risolversi spontaneamente anche a distanza di un anno. Nei casi gravi, quando la compressione del nervo perdura da molto tempo, il trattamento chirurgico può non risolvere completamente la sintomatologia.

Polsiera contenitiva

L'utilizzazione di una polsiera armata anche di notte può, a volte, risolvere il formicolio che disturba il sonno.
 

Tetapia medica

Anche la terapia medica (FANS o Cox-2 e Gabapentin) antiinfiammatoria somministrata per via orale o un'infiltrazione di cortisone direttamente nel Tunnel carpale possono, a volte, risolvere la sintomatologia . Se la sintomatologia non migliora il trattamento chirurgico risulta necessario e ha lo scopo di creare più spazio nel Tunnel carpale riducendo così la compressione sul nervo. Il trattamento consiste in una piccola incisione della cute del palmo della mano e nella successiva incisione del legamento trasverso del carpo (Figura C).

C

approfondisci l'argomento con il prof.Panfili e prenota una vista specialistica

I muscoli che flettono o chiudono le dita si trovano a livello dell’avambraccio e si chiamano muscoli flessori. Tali muscoli sono in grado di flettere le dita grazie a strutture cordiformi chiamate tendini che si inseriscono alle falangi.

Il pollice possiede un lungo muscolo flessore che attraverso un lungo tendine si inserisce alla falange distale. Le altre dita hanno due muscoli flessori ognuna, il muscolo flessore superficiale e il muscolo flessore profondo. Il tendine del muscolo flessore superficiale si inserisce alla falange intermedia e ha il compito di piegare il dito a livello della 2° articolazione di ogni dito, mentre quello del flessore profondo si inserisce alla falange distale e ha il compito di piegare anche la 3° articolazione di ogni dito.

A livello delle dita i tendini decorrono in un canale digitale che risulta costituito profondamente da una membrana sinoviale che circonda entrambi i tendini e ne favorisce lo scorrimento reciproco e più superficialmente da ispessimenti fibrosi ciamati pulegge di riflessione cha hanno il compito di mantenere i tendini a contatto con il piano osseo durante la flessione delle falangi.

Un taglio profondo a livello del polso, del palmo o delle dita può interessare i tendini flessori e anche importanti strutture nervose e vascolari. La lesione può apparire inizialmente semplice ma essere in pratica molto complessa. Quando si taglia, un tendine si comporta come un elastico e le due estremità si allontanano l’una dall’altra. Poiché la maggior parte delle lesioni da taglio avviene mentre le dita sono flesse, le estremità tendinee tagliate si allontanano ulteriormente quando il dito viene raddrizzato per l’esame clinico. A seconda della sede della lesione possiamo avere la sezione di un solo tendine ed il dito può mantenere parzialmente la capacità di flettersi. Se la lesione avviene più vicino alla base del dito possiamo avere la sezione di entrambi i tendini e il dito perde completamente la capacità di flettersi. Infine la lesione da taglio puo sezionare solo parzialmente un tendine ed il dito può mantenere la capacità di flettersi ma perderla successivamente per una rottura secondaria.

Per tutti questi motivi non è purtroppo infrequente che una lesione tendinea venga o non riconosciuita o sottovalutata quando l’esame della ferita da taglio viene fatta in modo affrettato e inadeguato. Ricordiamo infine le rotture sottocutanee da avulsione tendinea a livello della sua inserzione distale che coinvolgono spesso certe discipline sportive come il rugby o l’arrampicata, lesioni che sfortunatamente passano inizialmente inossevate. Il dito più interessato è l’anulare. Il meccanismo lesivo consiste in una estensione forzata mentre il muscolo flessore è fortemente contratto e ciò determina l’avulsione del tendine e la sua retrazione a volte anche a livello del palmo. Anche tale lesione va prontamente riconosciuta perché il tendine deve essere recuperato e fatto scorrere attraverso l’intatto canale digitale entro almeno 7-10 giorni. Oltre tale periodo il tendine degenera e si gonfia e non sarà più possibile farlo scorrere nel suo canale e reinserirlo nell’osso.

La guarigione tendinea

I tendini sono costituiti da cellule vive e da tessuto connettivo. Se le estremità tendinee sono riportate a contatto intervenendo chirurgicamente, la guarigione ha inizio all’interno del tendine grazie alla componente cellulare e all’esterno del tendine grazie alla componente connettivale. Il recupero delle estremità tendinee non è tuttavia sempre semplice. Spesso bisogna incidere una parte del canale digitale con le relative pulegge, tessuti che vengono coinvolti a loro volta nel processo di riparazione.
Tutta questa produzione di tessuto connettivale all’esterno del tendine può comportare quella che è la complicanza più frequente del trattamento chirurgico delle lesioni tendinee, l’aderenza dei tendini tra di loro e al canale digitale, il che provoca un blocco dello scorrimento e un deficit di movimento attivo del dito. A questo si può ovviare solo con uno schema riabilitativo particolare che il paziente deve attentamente eseguire nel postoperatorio.

L’altra complicanza è invece il cedimento della sutura o riparazione tendinea, ed anche in questo caso ciò avviene se lo schema riabilitativo non è altrettanto corretto . In pratica nel post operatorio ed in base al tipo di lesione e di riparazione eseguita l’area sede della lesione verrà o protetta da ogni movimento o verrà concesso un particolare schema riabilitativo. Ta l e schema consente al dito o alle dita sede della lesione un movimento attivo in estensione e passivo in flessione affinché avvenga uno scorrimento dei tendini senza alcuna resistenza a livello della sutura tendinea per almeno 4-6 settimane.
 

Dopodichè verrà concesso al paziente di iniziare deboli movimenti attivi in flessione senza resistenza rammentando che il processo completo di guarigione richiede solitamente circa 3 mesi. Nella maggior parte dei casi non si avrà tuttavia un recupero completo del movimento anche perché l’aderenza cicatriziale è da considerare una parte del normale processo di guarigione tendinea.
Se tuttavia il processo aderenziale è eccessivo al punto che la flessione e il raddrizzamento del dito risultano difficili nonostante lo schema riabilitativo sia stato eseguito correttamente sarà necessario un ulteriore intervento chirurgico, denominato tecnicamente “tenolisi”, con lo scopo di eliminare le aderenze periferiche alla sutura tendinea. Anche tale intervento sarà seguito da un preciso schema riabilitativo.

E ’ importante sottolineare che solo attraverso controlli clinici ravvicinati il terapista o il chirurgo stesso saranno in grado di capire se il paziente sta eseguendo correttamente la riabilitazione. Nelle lesioni tendinee inveterate trattate non correttamente o non riconosciute a volte il processo cicatriziale è tale che diventa necessario ripulire completamente il canale di scorrimento e sostituire il tendine o entrambi i tendini con un innesto tendineo prelevato dalla mano stessa o da altre parti del corpo. Anche in questo caso il paziente sarà sottoposto ad un particolare schema riabilitativo.

approfondisci l'argomento con il prof.Panfili e prenota una vista specialistica

Che cos'è?

La più frequente tra le malattie delle articolazioni è sicuramente l'Artrosi, malattia caratterizzata dalla lenta e progressiva degenerazione della cartilagine articolare. La mano viene colpita dall'artrosi in alcune sedi caratteristiche che sono, in ordine di frequenza, le articolazioni interfalangee distali, le articolazioni interfalangee prossimali e l'articolazione trapezio-metacarpale, alla base del pollice. Raramente vengono colpite le articolazioni metacarpofalangee o i polsi.

Da cosa è causata?

Viene definita comunemente osteoartrosi primaria perchè di solito non se ne individua la causa. A volte viene definita secondaria perchè risulta conseguente o a traumi o ad attività lavorative caratterizzate da gesti ripetuti o a infezioni articolari. L'artrosi può manifestarsi inoltre associata ad altre malattie reumatiche, spesso confuse con l'osteoartrosi primaria, come ad esempio l'artropatia psoriasica o l'artrite reumatoide. L'artrosi della mano progredisce con l'età del paziente. Segni radiografici tipici dell'artrosi delle mani possono riscontrarsi nell'8O% della popolazione oltre i 65 anni di età; al di sotto dei 45 anni compare con eguale frequenza nel sesso maschile e femminile mentre oltre i 5O anni risultano maggiormente colpite le donne.

Sintomi

I sintomi compaiono gradualmente e sono di solito lievi e non correlabili ai segni radiografici caratterizzati dal restringimento dello spazio articolare e dalla formazione di osteofiti o appuntimenti ossei. Solo il 1O% della popolazione presenta sintomi come dolore, rigidità articolare e perdita di funzione di intensità tale da richiedere l'intervento del medico.

Trattamento

Il trattamento conservativo, oltre alla somministrazione occasionale di antinfiammatori (FANS o Cox-2), può comprendere infiltrazioni di cortico steroidi, cicli di fisioterapia come bagni di paraffina, ultrasuoni o ionoforesi e l'utilizzo di tutori di posizione da portare soprattutto durante le fasi acute dell'infiammazione. Solo in rari casi e per manifestazioni cliniche particolari si rende necessario l'intervento chirurgico.

Quadri particolari

L'osteoartrosi erosiva consiste nella variante infiammatoria acuta dell'osteoartrosi primaria e colpisce di solito le donne in menopausa pur potendo iniziare anche nella 3° e 4° decade. In questo caso le articolazioni più colpite, anche in modo asimmetrico, sono le interfalangee distali delle dita. L'esordio può essere anche molto doloroso a livello di una singola articolazione. L'osteoartrosi erosiva, a differenza dell'osteoartrosi primaria, determina una rapida e massiva distruzione della cartilagine articolare e dell'osso provocando, nell'arco di alcuni anni, marcate deviazioni assiali. La base dell'ultima falange delle dita appare di solito allargata e ballante causando una netta limitazione della prensione. Anche nell'osteoartrosi erosiva il trattamento nelle fasi iniziali è sintomatico e consiste nell'utilizzazione di piccoli tutori digitali nelle fasi acute dell'infiammazione. Quando il quadro di instabilità articolare limita la funzione globale della mano solo il trattamento chirurgico, basato di solito sull'artrodesi o "fusione" delle articolazioni colpite, può essere un trattamento utile.

I noduli di Eberden sono rigonfiamenti dolorosi situati sulla faccia dorsale delle articolazioni interfalangee distali delle dita . Sono il segno più evidente di artrosi della mano e si manifestano circa 1O volte più frequentemente nella donna che nell'uomo. Questi noduli si sviluppano inizialmente in modo graduale, senza dolore e di solito colpiscono un dito solo per volta. Alla fine tutte le dita possono presentare i noduli di Eberden e conferire alla mano un aspetto omogeneamente nodoso (Fig. 1).

< Noduli di Eberden        < Cisti mucose

Raramente lo sviluppo dei noduli risulta più rapido con arrossamento e dolore in particolare dopo uso prolungato della mano. A volte la manifestazioni ed i sintomi sono così acuti da simulare un'infezione. Di solito dopo alcuni mesi il rossore e la tumefazione, recedono spontaneamente, lasciando al di sopra della faccia dorsale di queste piccole articolazioni una callosità ispessita e non dolorosa. Il rigonfiamento articolare risulta causato da un ispessimento dei tessuti molli oltre che da una proliferazione di cartilagine a livello dell'inserzione ossea della capsula, dei legamenti e dei tendini. Questo allargamento progressivo della articolazione può arrivare a determinare una deviazione laterale o in flessione della falange distale. Raramente è indicato un trattamento chirurgico. Solo le articolazioni dolorose e marcatamente deviate giustificano il trattamento chirurgico che consiste nell'artrodesi ovvero nella "fusione" articolare che ripristina la stabilità necessaria ad una buona presa.

Le cisti mucose o mucoidi sono formazioni per lo più associate all'artrosi delle piccole articolazioni distali delle dita o del pollice. Sono piccole cisti peduncolate che contengono liquido sinoviale e si sviluppano tra l'articolazione e la base dell'unghia. Si ritiene che queste cisti siano sempre associate ad un osteofita dorsale.

Le cisti risultano di consistenza dura alla palpazione e a causa del loro progressivo aumento di volume la cute che le ricopre può diventare molto sottile, quasi trasparente. Lasciate in sede possono determinare una distrofia dell'unghia che è di solito una delle cause che spingono il paziente dal medico. Un altro problema consiste nel fatto che la cute che ricopre la cisti può diventare sempre più sottile con il rischio di ulcerarsi determinando un'infezione dell'articolazione. Nel caso di cisti mucoide in evoluzione, soprattutto se molto dolorosa, il trattamento chirurgico di escissione della cisti con il suo peduncolo e con il piccolo osteofita è sicuramente il trattamento ideale.

I noduli di Bouchard rappresentano la manifestazione clinica dell'artrosi a livello delle articolazioni interfalangee prossimali. L'esordio è molto lento e caratterizzato solitamente da dolenzia articolare ai movimenti e da rigidità mattutina. Nelle fasi iniziali l'esame radiografico non mostra alcun interessamento articolare ed il trattamento deve essere sintomatico e comprendere farmaci antiinfiammatori e tutori di posizione in particolare nelle fasi più acute dell'infiammazione sinoviale. Con il passare del tempo però la formazione di osteofiti ai margini dell'articolazione conferisce al dito un aspetto fusiforme con le tipiche nodosità laterali chiamate appunto noduli di Bouchard. Nei casi più avanzati si può arrivare alla deviazione dell'asse del dito colpito, di solito in direzione ulnare a causa della direzione della forza applicata su ogni dito durante la prensione con il pollice. Spesso i noduli di Heberden e i noduli di Bouchard coesistono in più dita della stessa mano causando comunque un impedimento funzionale inferiore a quello che ci si potrebbe aspettare dall'aspetto radiografico. Nelle fasi avanzate, caratterizzate oltre che dalla deviazione assiale del dito anche da limitazione del movimento e soprattutto da dolore, il trattamento è chirurgico e consiste anche qui nell'artrodesi dell'articolazione colpita (per lo più indicata per il 2° e 3° dito che devono sopportare sollecitazioni maggiori) o nella sostituzione protesica dell'articolazione.

approfondisci l'argomento con il prof.Panfili e prenota una vista specialistica